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診治的迷思與報導的公正性

發布日期:
作者: 趙崇良。
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最近本院同仁拿兩篇有意無意在攻擊我們醫院的報導給我看,一篇是關於一位病患在經過「八次」診療才確定是恙蟲病;一篇是某老人身體虛弱送到本院,我們的醫師開始卻說不要住院,後來「勉強」同意住院,「隔天」就死掉。這些偏頗的報導令我回想起我曾在學生時代嘗試用電腦做自動診斷,當時臺灣的電腦剛在起步,沒有個人電腦可使用,也沒有方便的軟體可套用,所有程式要自行開發。我當時夢想醫學也像數理一樣嚴謹,我自信能做出一套程式只要把所有相關的臨床觀察及檢驗數據輸入就能得出一個確切的診斷。等到在設計的過程才發現疾病間的重疊性很高,得到的不是一個疾病,而是好多疾病,只可以用或然率來呈現各疾病的可能情形。不僅如此,各疾病的臨床觀察及檢驗數據等各種變數的加權指數各文獻報導不一,莫衷一是。當時又無可供查詢的電子圖書館可用,到一般醫學圖書館「上窮碧落下黃泉」的查詢是相當費時。而讓我更沮喪的是這許多變數都不是獨立變數,彼此間的相關性難以捉摸。更甚的是疾病本身是一個過程,中途會因疾病的自然史或介入性的醫療使得今天看山是山,看水是水,幾天後卻是見山不是山,見水不是水。除非是老得落入俗套的疾病,我無法在病患給我一個完整正確的病史前從病程中間切入就有可能得到一個診斷。這使得這套電腦自動診斷系統又必需是動態的,包括目前病史的前因、過去病史、病患忘記說必需由身體系統回顧套出的病情都必需要放入。這套系統最後的結果就像目前在症候群通報中所給的猜測診斷一樣是相當的不準。

我去查詢那位恙蟲病病患的病歷,得知她53歲,先在今年7月9日去看某開業醫,但診治情形不詳。7月12日至本院時她同時掛外科及皮膚科,此時以頸部皮疹,兩科的醫師都認為那是「癰」。病患無發燒,癰上略有滲出液。查遍目前恙蟲病的文獻沒有一篇提到會以癰或癤的皮疹表現。但雖然症狀不像恙蟲病,李副院長經診察後率先給予4天四環黴素的治療,這類抗生素對恙蟲病也是有效的。至7月19日再到本院時又掛兩個科,此時癰開始有中心潰爛且開始有局部肌肉痛並有全身倦怠。但後者據患者過去病史的追尋猜測可能是照顧她媽媽太累的關係。至7月26日及27日又先後掛兩科。至27日的診察才開始測出有輕度發燒(37.3℃),但因26日抽血測的肝功能此時已驗出有輕度異常,且病患已給過四環黴素,故認為是肝炎引起的發燒。至7月31日再到本院林副院長門診時癰已消失,只剩潰瘍,而體溫仍是輕度發燒(37.8℃),此時才考慮是難治性恙蟲病而收住院,給予更長時間的四環黴素後治癒。

而我查詢另一位被指稱本院「勉強同意」住院的病患病歷發現是一位90歲的高齡男性,他在今年8月26日清晨5時45分至本院急診,主訴最近常跌倒而在當天清晨再一度跌倒時撞到右手肘及背部但未傷及頭部。病患有腰椎壓迫性骨折前史且送到急診時意識清楚,但醫師已懷疑是尚未至腦梗塞的頸動脈阻塞或狹窄之疾病。但因本院無神經外科故在治療其手肘及背部傷口後建議其轉至臺灣有神經外科的醫學中心治療,可惜家屬未接受而送回。約四小時後於9時40分再因另一次跌倒傷及雙手及胸部再到急診,但因家屬仍不願至臺灣有神經外科的醫院治療故請本院內科醫師接手以內科療法治療。再查詢病歷發現住院後也不是「隔天」就死掉。入院後醫師追蹤他的過去病史發現該病患有嚴重乾癬長期以免疫抑制劑治療,病患另有多年的高血壓性心臟病未加治療。而追蹤現在病史的前因也發現他的頸動脈阻塞或狹窄的問題也不是最近才出現,病患早已在數年前在高雄長庚有過同樣診斷但病患一直未接受積極治療。該病患入院後相當的不合作,拒抽血檢查也拒量血壓。入院第二天又有解尿困難疑攝護腺肥大需要導尿。入院後第三天家屬總算同意轉榮總神經外科,醫師也給予安排例行後送,但隔天家屬又因入院後的內科治療所用的抗凝血劑有效,因不再有暈厥而拒絕後送。以後的兩天病況平穩,我們的醫護人員已開始和家屬討論長期照護的安置問題,但不幸在9月1日清晨7時值班醫護人員發現該病患陷入昏迷,心臟停止跳動,經急救無效後讓病患在緊急病情下出院。

這兩個事件我除了對未經查證即輕率在媒體發佈的事件感到遺憾外,也讓我回憶我在臺灣及日本的恩師們對我的諄諄教誨,讓我能認知每位病患都是我的老師,每位病患從發病到完治的過程對我都是一項重新的學習,讓我不再對學生時代的輕浮白忙一場有任何懊悔。

(本文作者為署立金門醫院院長)

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