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總額預算下的醫療扭曲

發布日期:
作者: 洪銀娥。
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全民健保施行28年以來,民眾滿意度屢創新高,而第一線醫護人員怨聲載道,滿意度不到三成。近年屢見醫護人員走上街頭,除了抗議政府有意為旁門左道的波波醫學生廣開後門,也抗議醫病比太高,且未有合理待遇。這一群每日洞見生死、為2,300萬人健康把關的醫護人員,百忙中走上街頭,無非是政府聽不見他(她)們的聲音,忍無可忍只好尋求公民最原始基本的表達方式。
上世紀九○年代新加坡總理李光耀說「中國人不適合西方的社會保險,一定會因吃大鍋飯而破產」、寫《醜陋的中國人》柏楊說「在人民還不具備互助互惠的美德基礎下,實施健保制度是一種冒險」,全民健保是靠不生病的人補貼生病的人,有錢人補貼窮人才辦得起來,最重要的目的是避免因病而貧,大大減輕重病家屬經濟負擔,實施健保以前洗腎一年聽聞就洗掉一棟房子。
台灣健保於民國84年施行,民眾對健保滿意度高達八成九,原因在於保費低廉和就醫方便。「看病比洗頭便宜,藥品比糖果便宜,點滴比可樂便宜」。台北住家鄰居是疾管局高階主管退休的七十多歲未婚女士,前陣子住進台北市教學醫院,住院十天只付(自費)三萬二千元,期間還動了兩次手術,反而是看護費花了她十萬元。相較國外,尤其是美國,平常所繳保費高、就診自費也高,小病還未必預約得到醫師。傳聞許多旅外國人,寧願搭長途飛機回台灣,因就診速度快、搭機費用還比國外就醫便宜;但也因未在國內繳稅,回台才加入健保。前行政院長唐飛說:「過去一年多時間在國外,感覺到『外國的月亮不一定好』,在國外很難找到像台灣這麼好的健保;雖然健保也有一些問題,但以這樣的負擔水準,卻能得到這麼好的照顧,非常難得」。
台灣健保好,除了所繳保費少,又能自由看診,一張IC健保卡走遍全台醫療院所,這家看看,那家看看,收集比對各家醫師說法,從前逛菜市場紓壓,現在就算逛醫院花費也不高,而且小感冒還可以直闖資源人力、社會成本高昂的醫院龍頭│台大醫院。大醫院和小診所各有不同功能與職責,未落實轉診制度自由看診的結果,大量民眾小感冒到大醫院就診,教學醫院人滿為患,真正緊急重大醫療時還要透過關係才能掛到號和排上住院床位。教學醫院原專為醫療中、重症及從事醫學研究,學有一身武功的醫師看小感冒,難道不是人力浪費?也恐大大斲傷台灣醫療前進的腳步。世界上多數國家採轉診制度,小病不能到大醫院,要先到基層診所,有特殊狀況才轉診給專科醫師或大醫院。政府雖然立法「……不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十」(全民健保法第43條),但不管哪一黨執政,為選票計都不敢真正落實。
「我的老天爺!」人在驚喜或無助時打從心裡呼出的就是「天」。上天懂我、是我的依賴,上天掌握降人福禍,因此自古以來中國人「敬天」,而「人命關天」、「上天有好生之德」,醫師以救人為天職,自然有合乎上天旨意的功德,工作神聖,倍受尊崇。辛苦自不待言,養成訓練中每二、三天值一次班,第二天照常上班,夜不成眠、食無定時,不親自面對病患,沒有擔負病患生死存亡壓力的旁觀者,永遠不會了解第一線醫師的壓力。即使作息稍正常的牙醫其辛苦也不例外。一、二十年前金門翁嵩山醫師為我補牙,由於延宕了他的中午用餐時間,我很感歉意,翁醫師說已多年不吃午餐,因為每每停下來用餐,患者就說,為何要在輪到我時停診?後來索性不吃中餐,飲食無定使得他的健康亮起紅燈,從職場退下,過農耕生活以換回健康。護理人員同樣辛苦、待遇低,離職率高。上班八小時像作戰,一刻不得閒。打針、寫病歷、病房巡查、緊急處理……護病比高,一位護士照顧很多病人,只要一、兩床病患有狀況、或急診轉來病患,馬上人仰馬翻。上下班交接需清楚仔細,往往延宕下班時間。
民國84年│比預定時間提早十年--倉促上路的全民健保,拿社會福利精神做社會保險事業,包山包海,自然虧損連連,健保費早已債臺高築。民主制度裡選票為大,「得選票者,得天下」,民眾繳全世界超低保費,政府寧可負債和犧牲醫護人員權益,也不敢動民眾漲保費半毛,數任衛生署長力圖改革丟了烏紗帽,後繼者若要保官位,就要投鼠忌器,不要犯上者「失去政權、茲事體大」之大不諱。既然不能漲保費,那就從下行單位醫療院所動手吧!民國九十一年,開始實施總額預算,超出預算就打折。匪夷所思的是,醫院主其事者居然同意,也從未如歐洲因預算用完而停止非緊急手術和住院醫療,概括承受變相打折後的給付--在德國因大法官判定違憲,總額預算施行不到十年即走入歷史。從此台灣醫療走向看似榮景,卻是充塞醫療光怪陸離亂象。
實施總額預算後醫療院所從相互合作、相濡以沫轉為競爭關係,因為超高的點數足以稀釋點值(申報醫療費用以點計,總點數除以總預算即每點的金額),亦即自己辛勤的成果,齊相競逐的結果勢必使非必要性醫療增多,再以人口增加(國外回台就醫、外籍勞工、外配、外生加入健保)、醫療技能更新,各家醫院點數不斷擴增,逐年攀升的總點數讓「點值」更不值(現在每點只剩0.9,新光醫院副院長洪子仁大聲疾呼回到1才合理),醫療報酬就更低,醫院營運有土地成本、精密儀器設備和人事費用,醫院最能調整的是人事醫護成本,人力不足、超時工作、值班很多、待遇壓縮……也因此造成現今人盡皆知的血汗醫護。照顧眾人健康的人,過的卻是最不健康的生活,這也是舉世醫療中台灣的另類。醫院在相互競爭和點值打折下,更需以看診「量」(人數)來平衡支出和增加收入,並賦予醫師業績要求,一位醫師一次看診動輒上百人,民眾進入診間渴望描述自己的症狀,但醫師不再好整以暇聽你描述病症,不會有從前噓寒問暖、閒話家常場景。在台灣不會有像歐美醫護人員慢條斯理照顧病患的優雅。這是市場化的結果,現今醫院給人商業財團印象,是政府施行總額預算制度下必然呈現的醫療之惡。
毫無疑義,全民健保是建立在血汗醫護人員之上。舉世聞名的台灣優質醫療和不合理的待遇,國外紛紛向國內醫護人員招手,根據遠見雜誌報導「逾六成醫師考慮過出走」、也聽聞「假日飛刀手」--假日飛到對岸開刀,賺取的人民幣比台灣一個月所得還多,當然也有人因故鄉家國情懷不願遠離。前健保局總經理張鴻仁說「當醫師要擠破頭,多讀好幾年書……一個制度不能永遠只靠少數人的犧牲和奉獻」、「其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成『五大皆空』,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波走向全世界」。健保的不合理設計,內科、外科、婦產科、小兒科、急診科醫師缺乏,因為手術和門診,工作時數過長,待遇太不合理,加以醫病關係緊張,醫學生避開醫療糾紛多的科別,長此以往,人力斷層、傳承不易、人才流失是台灣醫療隱憂。
健保署從未因民眾看病太多而提高保費,也不曾對未使用過健保卡的民眾降低保費。民國七十幾年任金門花崗石醫院院長、現仍在板橋看診的醫師朋友,以他四、五十年行醫經驗,認為全民健保「極端濫用、有以至此」、「一二三級別的健康保健和簡易自我就能處理好的該貫徹,四五級以上才能真正用得到醫療,醫師的價值才有」,他認為小病自費、大病由國家給付,或可讓民眾重視自我保健、杜絕浪費、免重大疾病家庭破產、也能拯救健保危機。台北捷運、大安森林公園、拆除中華商場、基隆河截彎取直是時任臺北市長黃大洲政績,現今無人不感恩戴德他的遠見,當年反對聲浪讓他失了連任寶座;但市長有任期,他的高瞻遠矚常駐市民心中,黃大洲之名萬世流芳。眼見健保問題重重,卻無意改革,前台北市長柯文哲說:「台灣的健保,以及公勞農保,一定會倒,因為在位的人都不敢改革,健保要實施轉診制度,才能永續經營」,為保住政權,討好民眾的民粹施政加劇醫療亂象、阻礙醫學進步,將問題丟給繼任者和後代子孫,以長遠計都不會是民眾之福。

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