北城婦幼醫院的一樁錯將肌肉鬆弛劑當成Ｂ肝疫苗施打的醫療疏失，奪走了一名新生兒寶貴的生命，也讓其他六名新生兒驚險地在鬼門關前走了一遭。姑且不論這件打針烏龍案是人為疏失或另有原因，至少凸顯了一個事實：醫療服務的每一個環節都絲毫馬虎不得，一個小小的錯誤，卻可能讓醫病雙方都付出極大的代價。

老實說，非萬不得已沒有人願意和醫生或醫院有任何牽扯，但人終其一生很難不和醫院或醫生打交道，這也是個不爭的事實。即便你把自己保養得很好、無病無痛的，在現代保健觀念強調預防重於治療的風氣下，上醫院做健康檢查成了一種趨勢。就算不做健檢，婦女懷孕也得產檢，生產更離不開醫院。換言之，從事醫療工作的人，在這樣一處提供醫療服務的場所中所面對的是千千萬萬的血肉之軀，除了講究專業，更需要細心，而且是每一個環節、每一個特定人員都不能出錯，畢竟醫療服務是連續性的，非僅一個單一人員的一個簡單指令或動作就能完成。以這件錯打疫苗案來看，忙中有錯的護士或許難辭其咎，但醫院的整體管理出現重大缺失卻也是無法規避的責任。

提供醫療服務的終究還是人，或許要求他們做到零失誤並不盡合理，如果醫療過程每一個環節都依正當程序執行卻仍發生遺憾，只能說是意外，畢竟任何醫療行為都或多或少有風險，過程的複雜性也讓結果增加了不可預測性。但不可否認的，這些意外中卻也有不少是應注意而未注意所造成的不幸，在要求民眾了解醫療意外在所難免的同時，醫療人員也該體認自身工作的重要性，努力充實專業技術並以更謹慎的態度面對病患，處理病情，提供更佳的醫療服務，減少甚至避免醫療錯誤造成的遺憾。