阿里山森林小火車，因為一個小小的「角旋塞」未開啟釀大禍，引發車箱煞車系統失靈翻覆，造成十七人死亡，一百七十餘人受傷的慘劇！

綜觀此一不幸事件，經專家鑑定係人為疏忽肇禍，因為，發車前機車頭與車箱間的「角旋塞」未開啟，正、副駕駛及列車長也沒有確實檢查，途中亦未查看煞車氣壓表，以致列車行經下坡路段煞車失靈而翻覆。換言之，這是累積好幾個環節的疏失，因而釀成大禍，不但造成生命財產重大損失，自己也將吃上官司，負起過失致死的相關刑責！

除此之外，森林小火車翻覆，加諸禍不單行，空消救援的直升機亦超載迫降墜毀，新聞畫面上了國際媒體，讓聞名於世的阿里山觀光旅遊聖地蒙羞，引發遊客擔心受怕，紛紛退房或取消旅遊行程，讓相關業者生意一落千丈，所造成的損失真是難以估計！

同樣的，不久前，台北也有一家婦幼醫院，錯將「馮京當馬涼」，護士一時的疏忽，把肌肉鬆弛劑看作肝炎疫苗注射到七名嬰兒身上，造成搶救不及一死七傷的不幸情事。不僅自己吃上官司，醫院也被迫關門歇業，在在都是一時疏失，引發無可彌補的缺憾。

事實上，人常因貪圖一時之便，甚或自恃經驗老到，僅憑「感覺」做事，跳過層層檢查管制，以為一切都在掌握之中，可以輕鬆搞定，所以，忘了隨手關電、關瓦斯，一個不小心，可能引起大火或氣爆，釀成大禍害！

所謂：「小心不蝕本」，許多的大災害，常因一時的疏忽所釀成，如果能多加小心，看一眼，多檢查一遍，或許，災害就會消弭於無形。阿里山森林小火車，因「角旋塞」未開啟翻覆，小疏失釀成大禍害，血淋淋的教訓，足以為鑑！