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淺談「莫菲定律」

發布日期:
作者: 吳國壽。
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在九十四年十月十六日電視新聞報導中,台電公司台中供電營運處員工張弘奇在維修線路時,因爬錯電桿,被六萬九千伏特的高壓電電擊昏迷,衣服起火,懸在10幾公尺高的半空中,忍痛自行攀爬下來的電視畫面,相信各位應該還記憶猶新。

張弘奇一下到地面全身癱軟在地上,但還能說話。他表示,「這個路段電纜線電力很強,我的手掌起水泡脫皮了」。隨後立即被送往彰化基督教醫院急救,全身有60%的2到3度灼傷,仍有生命危險;彰基急診部部長表示,一般家庭用電為一百一十伏特,在臨床上常有不少誤觸者被電死,像張弘奇被六萬九千伏特的高壓電電擊倖存者,真的是「幸運到家」。

據台電台中供電營運處彰化分隊長表示,昨天是派張弘奇維修北斗至社頭線路,施工前已先斷電,兩人不知什麼原因跑錯地點,到五公里外的北斗至溪州線施工,因為沒斷電才發生意外。

從以上的報導,一般的觀眾基本上會認為張弘奇的命真大,被那麼高的電壓電到竟然還能自己爬下來,這真是一個奇蹟,雖然大家把他當成是一個奇蹟,但是從勞工安全管理的角度上來看,張弘奇能在遭受電擊之後,還能自己爬下來,是因為他確實遵守了在「高處作業」時配戴防護具(安全帶)之規定,雖然身體被彈開,懸在10幾公尺高的半空中,因為安全帶發揮了防護作用,所以能避免再造成高處墜落的第二次傷害;至於他為何會誤觸高壓電,主要原因在於作業前之人為疏失,由預劃維修的北斗至社頭線路段,誤認為是北斗至溪州線路段,才會造成後續的感電事件。

大家應該相信,台灣電力公司對安全衛生管理的注重與職業災害預防所投入的心力,是無庸置疑的,我們也相信台灣電力公司在維修作業上應該也訂定了相當嚴謹的標準作業程序與安全管控計畫,這些作業程序與管控雖然在計畫上是正確與安全無疑的,但是當執行的人有那麼一丁點疏忽,意外事件就有可能產生,這正印證了在航空安全管理上的一個理論─『莫菲定律』(Murphy's Law):會出錯的事,一定會出錯(I fanything can wrong it will),這句話雖然只是莫菲在面對一個實驗失敗後的感想,但在航空安全管理上確實把他奉為圭臬,韋氏字典更在1958年把這句話收入字典內,可見大家對這句話的注重,在此藉由這個機會將「莫菲定律」這個典故與緣由介紹給大家,希望能夠在安全管理上,對大家有所啟發與助益。

美國空軍上尉莫菲是萊特航空實驗中心的一位設計工程師,於1949年為了測量人體在高速時所受到的加速度,設計了一條纜繩套在人體上進行實驗,當莫菲把這套裝置送到愛德華空軍基地進行碰撞實驗時,實驗結果失敗了,基地內測試人員認為失敗原因是纜繩設計不靈,因為那場實驗所費不貲且莫菲自認在設計上應該沒有問題,所以親自前往查驗,檢視的結果,發現是因為感應器在焊接時誤轉了九十度,造成實驗失敗;莫菲在設計時感應器的焊接方式有兩種可能,一種是正確的焊接角度,一種是轉九十度的錯誤角度,結果技工在焊接時皆以錯誤的角度焊接,因此在調查報告上寫下一句話:If there is any for the technician to do it wrong , he will(假如有任何方式可能讓技工出錯,他一定會),在場的主管也開玩笑的隨手加上「莫菲定律」,這句話隨著一些技術文件傳播開來,並衍繹成大家公認最為簡潔的句子:「會出錯的事,一定會出錯」。

莫菲後來在任職休斯直昇機公司時描述到,當年他是在檢討一切後,以很嚴肅的心情寫下那句話,主要的意思是要提醒設計工程師們要重視安全,設計時要使得一套裝置根本不可能操作錯誤,至少也要使得在非常複雜的情況下才能搞錯。他一再強調:「完成一件事,若有二三種不同的途徑,而其中有一個途徑會出錯的話,那就有可能會出錯」。

莫菲定律雖然只是一個概念,也是一種或然率的問題,但他所要強調的是在一個安全體系中,如果有一點點「不安全」的因素存在,必然會有不幸的結果;如果我們認真的思考,每一個企業必定有其風險存在,所以一定要實施風險評估與管理,瞭解可能的失誤的來源,是選擇適當預防失誤的重要步驟,雖然在預估或計畫過程皆是正確與安全,但是在實際執行上對每一個工作環境、每一個環節都要全面兼顧,不要有任何疏漏,對於每一件工作,應養成按程序、莫取巧、敢提醒之態度及複檢的習慣,雖然如此無法百分之百的消除不安全事件,至少可以減低失誤產生的機率,企業才能永續經營。

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